Richiesta di missione

Compila il modulo per inviare una richiesta di missione.

I dati saranno spediti ai responsabili dell'esperimento ed eventualmente del servizio selezionati negli opportuni campi, per l'autorizzazione a svolgere la missione. Una copia della richiesta sarà inoltre inviata al tuo indirizzo e-mail.

L'autorizzazione finale è comunque soggetta all'approvazione da parte del direttore della Sezione.

Dati del richiedente

Nome e cognome *

Qualifica *

Se la qualifica è "Altro", specificare

Indirizzo mail *

Esperimento

Servizio

Dati relativi alla missione

Destinazione *

Rimborso forfettario (solo per missioni fuori Italia) *

Data inizio missione *

Data fine missione *

Causale specificativa *

Spesa presunta (EUR)

Mezzo di trasporto

Mezzi di trasporto

In caso di auto propria

Motivazione per uso auto propria

Se la motivazione è "altro", specificare

Tipo di veicolo

Modello del veicolo

Alimentazione

Cilindrata

Targa

Nota per veicolo proprio

Al riguardo si dichiara espressamente di sollevare l’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare da ogni responsabilità civile e penale per i danni che l’uso di detto mezzo possa comunque causare a persone e cose ed ai terzi trasportati.

In caso di mezzo a noleggio

Motivazione per mezzo a noleggio

In caso di altro mezzo

Se altro mezzo, specificare quale

Radiazioni ionizzanti

Nel corso della missione il sottoscritto svolgerà attività con radiazioni ionizzanti

Si prevede l`uso di dosimetro personale

Anticipo spese di missione

Anticipo

Note